Dr. Marcel Kimura
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
Cirurgia Ortognática
- O que é a cirurgia ortognática?
- Quando está indicado o tratamento com cirurgia ortognática?
- Como é realizado o planejamento?
- Como é o procedimento cirúrgico?
- Quanto tempo irei ficar internado?
- Como é a recuperação? Ficarei com a boca "amarrada"? Como será a alimentação?
O que é a cirurgia ortognática?
A cirurgia ortognática é uma técnica exercida pela especialidade de Cirurgia Buco Maxilo Facial que é utilizada com a finalidade de corrigir deformidades dento-esqueléticas que não são possíveis de ser realizadas somente com a técnica de ortodontia convencional.
Esta é uma técnica ortodôntico-cirúrgica, e tem como objetivo corrigir o posicionamento dentário e esquelético, devolvendo a oclusão dentária ("mordida"/ função mastigatória) correta, e a harmonia facial, e por esta razão é considerado um procedimento funcional e estético.
Quando está indicado o tratamento com cirurgia ortognática?
Cada caso clínico deve ser avaliado primeiramente por um cirurgião buco-maxilo-facial e/ou por um ortodontista, e as principais indicações para a realização do procedimento incluem o Prognatismo (excesso ântero-posterior do osso mandibular), Retrognatismo (deficiência ântero-posterior do osso mandibular), Excesso vertical de maxila (quando ocorre a exposição excessiva de gengiva ao sorrir), Deficiência vertical da maxila (quando ocorre pouca exposição de gengiva ao sorrir), Deficiência horizontal da maxila (quando a maxila está em posição recuada), Laterognatismo (quando há desvio do mento ("queixo") e da mandíbula), Mentoplastia (quando há a necessidade de movimentar a posição do mento sem movimentar a oclusão dentária, Síndromes (Como a de Pierre Robin, Microssomias faciais, entre outras), Apnéia obstrutiva do sono, em Deficiências transversas da maxila (atresia maxilar), entre outras diversas indicações.
O quadro abaixo representa exemplos alguns dos movimentos utilizados durante a cirurgia ortognática, antes e após a cirurgia:
Como é realizado o planejamento?
Primeiramente, após realizado o diagnóstico, existe um planejamento e preparo ortodônico o qual é realizado em equipe entre o cirurgião buco maxilo facial e o ortodontista. Esta interação multidisciplinar é imprescindível para que haja sucesso no resultado final, assim como, em alguns casos, há a necessidade de interação com outras especialidades das áreas de saúde, tais como a fonoaudiologia, nutricão, psicologia, entre outras.
Após o preparo ortodôntico pré-cirúrgico (aparelho fixo), o cirurgião irá realizar o Planejamento Cirúrgico, que é realizado através de diversos exames, tais como Radiografias cefalométricas (frontal e perfil), Radiografias Panorâmicas e periapicais, Fotografias, modelos de gesso, para então ser realizada a cirurgia de modelo, que irá gerar uma guia (splint) cirúrgico, que será utilizada durante o procedimento (Técnica convencional).
Atualmente utilizamos a Tomografia Computadorizada e o Planejamento Virtual com o Software Dolphin Imaging, que apresenta uma possibilidade de uma melhor previsibilidade em relação às técnicas convencionais utilizadas para o planejamento no passado. Através deste procedimento pode-se obter as guias cirúrgicas (Splints) através de técnicas com o sistema CAD/CAM (abreviatura em inglês de Computered-aided design / Computered-aided Manufacturing, ou seja, Desenho assistido por computador / Manufatura assistida por computador), onde o guia virtual obtido através do software é impresso com o auxílio de uma impressora 3D, garantindo que o planejamento cirúrgico realizado previamente seja transferido para a cirurgia em uma escala de 1:1 (tamanho real).
Figura 01 - Imagem de várias situações em que estão incicadas a cirurgia ortognática. Para informações mais específicas sobre cada caso, clique no link o qual está na palavra descrita no texto. Imagens retiradas do software Dolphin Aquarium™, propriedade de Dolphin Imaging & Manangement Solutions
Síndromes
Figura 02 - Imagem da fotografia 2D transformada em 3D através do Software Dolphin Imaging 3D. Utilização de tomografias computadorizadas (fotmato DICOM) e da fotografia para serem inegradas em um paciente virtual http://www.dolphinimaging.com/3d.html
Figura 04- Imagem da Tomografia Computadorizada em 3D fusionada com a superfície facial, através do Software Dolphin Imaging 3D. http://www.dolphinimaging.com/3d.html
Figura 03 - 4 planos de visão (Volumétrico 3D e planos coronal, sagital e axial) através do Software Dolphin Imaging 3D. http://www.dolphinimaging.com/3d.html
Figura 05 - Vizualização das imagens escaneadas dos modelos do paciente através do Software Dolphin Imaging 3D. http://www.dolphinimaging.com/3d.html
Figura 06 - Disposição do volume da Via Aérea Superior (À esquerda Via Aérea Superior com pequeno volume e à direita o volume da Via Aérea Superior após o avanço mandibular) através do Software Dolphin Imaging 3D. http://www.dolphinimaging.com/3d.html
Como é o procedimento cirúrgico?
O procedimento cirurgico é realizado com anestesia geral e em ambiente hospitalar. Todos os exames pré-operatórios e de risco (risco cirúrgico cardiológico e avaliação pré-anestésicos) são realizados previamente, o que gera uma segurança em nível avançado.
O prodedimento pode ser realizado somente na maxila, somente na mandíbula, somente no mento, ou pode ser realizada a chamada cirurgia combinada (maxila, mandíbula e mento).
É realizado a partir de osteotomias (cortes nos ossos), cujos acessos para os mesmo são de forma intra-oral (sem cicatrizes).
Para a maxila, a osteotomia mais utilizada é a Le Fort I (figura abaixo). Com ela é possível separar a maxila dos outros ossos e movimentá-la para a melhor posição, para que seja então fixada nesta posição através de materiais de fixação (atualmente utilizamos a técnica de fixação interna rígida, que é realizada com miniplacas e parafusos de titânio, ou miniplacas e parafusos bioabsorvíveis, dependendo de cada caso clínico, a qual permite a proximidade e maior contato ósseo, e também a imobilidade, que são imprescindíveis para que haja uma boa cicatrização óssea).
Para a mandíbula, a osteotomia mais utilizada é a osteotomia sagital do ramo mandibular (figura abaixo). Com esta osteotomia, é possível dividir a mandíbula bilateralmente com a preservação do feixe vásculo-nervoso do n. alveolar inferior.
Nos casos onde há a necessidade da mentoplastia, o avanço ou recuo do mento ("queixo") pode ser realizado com a sua osteotomia, e é representada na figura abaixo:
Quanto tempo irei ficar internado?
O tempo de internação é variável, sendo o mais comume entre 24 a 72 horas.
Como é a recuperação? Ficarei com a boca "amarrada"? Como será a alimentação?
O processo de recuperação pós-operatória não costuma ser doloroso, já que as osteotomias são fixadas através da fixação interna rígida. Haverá um edema ("inchaço") acentuado, que começa a diminuir após 72 horas (4º dia em diante), e diminuirá gradativamente.
Um dos princípios básicos em relação a utilização da fixação rígida com miniplacas e parafusos é de que o paciente tenha a possibilidade de voltar a sua função o mais rápido possível. Sendo assim, o bloqueio maxilo-mandibular ("boca amarrada") não é necessário, pois as osteotomias estão fixadas e sem mobilidade. Porém em alguns casos, há a necessidade de utilização de elasticos para guiar a oclusão ("mordida") para a posição adequada, pois esta relação entre a maxila e a mandíbula muda radicalmente, e o paciente ainda não tem o estímulo de propriocepção (capacidade de reconhecer a localização de posição) adequado.
A alimentação pós-operatória deve ser inicalmente líquida/pastosa fria, passando para pastosa até voltar a alimentação normal. Este processo é gradativo, conforme o paciente apresenta recuperação, passa a utilizar de alimento de maior consistência.
A fisioterapia pós-operatória pode ser útil para ajudar a diminuir mais rapidamente o edema, melhorar os movimentos mandibulares e de abertura bucal, assim como ajudar a melhorar a percepção de propriocepção.
As atividades físicas, inicialmente devem ser suspensas por um período médio de 30 dias.
Para finazilar o tratamento faz-se o acompanhamento pós-operatório e o tratamento ortodôntico pós-cirúrgico (o qual irá realizar pequenos ajustes na oclusão dentária).
Considerações finais
A cirurgia ortognática atualmente é uma técnica cirúrgica com excelente relação custo/benefício, proporcionando ao paciente uma possibilidade de melhora tanto do ponto de vista funcional (oclusão dentária) como estético. A devolução da oclusão dentária pode prevenir complicações futuras, como por exemplo o desenvolvimento de Disfunções da Articulação Temporomandibular (DTM`s), melhorando a função mastigatória. Outro fator a ser considerado é que a relação harmônica da face e oclusão dentária pode propiciar a melhora da auto-estima, do convívio social e no bem estar.
Figura 07 - A imagem da esquerda mostra um desenho esquemático representando com o traçado em vermelho a região onde deve ser realizado a osteotomia Le Fort I. A imagem da direita representa a maxila com fixação interna rígida utilizando miniplacas e parafusos de titânio na posição desejada. Imagens da AO Foundation.
Figura 08 - A imagem acima mostra um desenho esquemático representando com o traçado em vermelho a região onde deve ser realizado a osteotomia sagital do ramo mandibular. A estrutura em amarelo representa o n. alveolar inferior. Imagens da AO Foundation.
Figura 09 - A imagem da esquerda mostra um desenho esquemático representando ca região onde deve ser realizado a osteotomia para mentoplastia. A imagem da direita representa o mento com fixação interna rígida com miniplacas e parafusos de titânio na posição desejada. Imagens da AO Foundation.
